Les voyageurs immunodéprimés

Grâce aux progrès de la médecine, les patients immunodéprimés bénéficient aujourd’hui de traitements plus efficaces leur permettant de se déplacer plus librement. Dans un contexte de forte reprise des voyages internationaux post-COVID, le nombre de voyageurs immunodéprimés risque de progresser fortement dans les prochaines années. Mais ces patients ne sont pas des voyageurs comme les autres. Ils nécessitent une prise en charge adaptée de la part des professionnels de santé qui les accompagnent avant et après leur voyage. Du fait de la déficience de leur système immunitaire, ils ont en effet un risque accru d’infections sévères responsables d’une morbidité et d’une mortalité importantes. D’où la nécessité de bien connaître leurs risques spécifiques et les recommandations ou éventuelles contre-indications vaccinales adaptées à chaque profil de patients.

Des voyageurs plus vulnérables face aux maladies du voyage

Un risque infectieux majoré
Qu’elle résulte de pathologies innées (déficit immunitaire primitif), acquises ou de la prise d’un traitement (déficit immunitaire secondaire), l’immunosuppression expose les patients à deux types de risques dans le cadre d’un voyage :

• le risque lié à certaines maladies infectieuses chez les personnes séropositives au VIH (leishmanioses, salmonelloses, tuberculose, infections dues à des coccidies intestinales, histoplasmoses et les autres infections fongiques contractées par inhalation, etc.) ;
• un risque de moindre efficacité vaccinale (la prévention vaccinale doit être adaptée à l’immunosuppression).

Une protection vaccinale moindre
Si le patient immunodéprimé est plus vulnérable face aux maladies infectieuses, il est également moins bien protégé par la vaccination préventive pour différentes raisons :

• les vaccins vivants atténués (ex. : vaccin de la fièvre jaune) sont de façon générale contre-indiqués en cas d’immunosuppression (en raison du risque de maladie vaccinale) ;
• l’efficacité vaccinale peut être diminuée (notamment pour les vaccins à germes tués) ce qui pose la question d’une adaptation des schémas vaccinaux et/ou de contrôle sérologique. En effet, qu’elle soit acquise ou congénitale, l’immunodépression diminue généralement la réponse immunitaire humorale ou la réponse immunitaire cellulaire, voire les deux.

La problématique médicamenteuse
Voyager lorsqu’on souffre d’immunosuppression peut poser deux types de problèmes liés aux médicaments :

• le difficile approvisionnement en voyage ;
• les interactions médicamenteuses possibles entre un traitement prophylactique (ou curatif) lié aux maladies du voyage et un traitement au long cours pris par le patient immunodéprimé pour contrôler sa maladie.

Principaux risques en fonction de l’origine de l’immunosuppression

Patients atteints d’un cancer

L’impact immunologique du cancer varie selon la nature de la maladie et le type de traitement suivi par le patient. C’est au moment de la chimiothérapie et de la radiothérapie que l’immunodépression est la plus sévère et que le patient est le plus vulnérable en cas d’exposition à un risque infectieux. C’est pourquoi il convient de :

• dissuader tout patient qui souhaiterait voyager dans une zone à risque durant cette période critique ;
• de lui recommander d’attendre au moins que le traitement par chimiothérapie ou radiothérapie soit fini, que le nombre de polynucléaires neutrophiles soit stabilisé et qu’aucune transfusion ne soit nécessaire avant d’entreprendre à nouveau un voyage.

Patients transplantés d’organe solide

L’immunodépression est considérée comme maximale dans les six mois qui suivent la transplantation. Elle est moins importante après une transplantation rénale, plus marquée après une transplantation cardiaque ou hépatique, et maximale après une transplantation pulmonaire ou de l’intestin grêle.

La réponse immunitaire, déjà diminuée en cas de pathologie rénale ou hépatique chronique, sera très faible chez les patients transplantés. En revanche, si la vaccination a été pratiquée avant la transplantation, les rappels pratiqués après transplantation seront plus immunogènes.

Il est recommandé de mettre à jour les vaccinations le plus tôt possible avant l’inscription sur liste de transplantation, en particulier pour les vaccins vivants atténués qui seront contre-indiqués en post-transplantation.

Toute vaccination doit être évitée dans un délai de six mois après la transplantation, période au cours de laquelle le degré d’immunodépression est le plus élevé.

Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués en post-transplantation.

Patients greffés de cellules souches hématopoïétiques (CSH)

En cas de greffe de cellules souches hématopoïétiques, l’immunodépression est très importante dans les semaines suivant la greffe, puis l’immunité se normalise après une période de deux ans en moyenne à l’arrêt du traitement immunosuppresseur.

Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués pendant au moins deux ans après la greffe, voire davantage en cas de réaction du greffon contre l’hôte.

Les patients ayant bénéficié d’une greffe de CSH sont considérés comme naïfs par rapport aux antigènes vaccinaux, nécessitant l’utilisation de schémas de primo-vaccination.

Patients ayant subi une ablation chirurgicale de la rate 

Ces patients ont un risque accru d’infection massive par des microorganismes encapsulés (méningocoque, pneumocoque, Haemophilus influenzae). Le risque est maximal au cours des deux premières années suivant la splénectomie, mais il demeure élevé tout au long de la vie. Ce risque n’est pas nécessairement lié aux voyages, bien que l’exposition au méningocoque puisse être plus fréquente dans certaines destinations touristiques. Les patients ayant subi une ablation de la rate ont un risque accru de forme grave de paludisme et de forme grave de maladie due à Babesia sp., (maladie causée par morsure de tiques dans certaines régions des États-Unis et de l’Europe).

Dans ce contexte, il est recommandé aux voyageurs splénectomisés de :

• s’assurer qu’ils sont vaccinés contre le pneumocoque et le méningocoque notamment, avant de voyager ;
• consulter un professionnel de la médecine du voyage sur le traitement prophylactique à prendre contre le paludisme avant de se rendre dans une zone endémique.

Patients sous inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale

Ces traitements pouvant être prescrits pour traiter des maladies inflammatoires telles que la polyarthrite rhumatoïde, les maladies inflammatoires de l’intestin (par ex. la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse) et le psoriasis rendent les patients plus vulnérables face à la tuberculose.

Personnes traitées par immunosuppresseurs, biothérapie et/ou corticothérapie pour une maladie auto-immune ou inflammatoire chronique

La vaccination par un vaccin vivant est à réaliser si possible quatre semaines avant la mise en route du traitement et pas moins de deux semaines avant.

Après l’arrêt d’un traitement immunosuppresseur, d’une biothérapie ou d’une corticothérapie à dose immunosuppressive (cf ci-dessous), le délai à respecter pour l’administration d’un vaccin vivant est variable. Il est au minimum de trois mois (six mois après un traitement par rituximab).

Chez une personne traitée par corticothérapie, la dose et la durée au-delà desquelles l’administration d’un vaccin vivant est contre-indiquée sont les suivantes :

• chez l’adulte : 10 mg d’équivalent-prednisone par jour, depuis plus de deux semaines ;
• chez l’enfant : 2 mg/kg d’équivalent-prednisone par jour -et au-delà de 20 mg par jour chez les enfants de plus de 10 kg, depuis plus de deux semaines ;
• les « bolus » de corticoïdes (0,5 g à 1 g/jour pendant 3 jours) contre-indiquent l’administration d’un vaccin vivant durant les trois mois qui suivent.

Patients atteints du VIH
Le degré de déficience immunitaire varie d’un patient à l’autre et témoigne du stade d’évolution de la maladie et de la réponse au traitement antirétroviral. Une attention particulière doit être portée sur les voyageurs atteints du VIH pour différentes raisons :

• il existe des risques d’interactions entre plusieurs antirétroviraux et certains médicaments préventifs du paludisme ;
• il existe d’importantes interrelations entre l’infection à VIH et le paludisme : l’infection par le VIH accroît le risque de forme sévère de paludisme. L’existence d’une parasitémie est associée à une majoration transitoire de la charge virale VIH, surtout lorsque le niveau de parasitémie est élevé et que le patient est fébrile ;
• les patients porteurs du VIH sont plus vulnérables face à certaines infections bactériennes (notamment les salmonelloses non typhiques) et ont un risque accru de bactériémie.

Compte tenu de ces risques propres aux patients vivant avec le VIH, il convient de :

• s’assurer qu’ils sont bien à jour sur le plan vaccinal avant tout voyage dans des zones à risque ;
• de vérifier l’absence d’interactions avec les traitements antirétroviraux avant de prescrire un antipaludéen à des fins prophylactiques (ou thérapeutiques).

Certains traitements non spécifiques mais souvent prescrits chez le sujet séropositif peuvent être photosensibilisants. Les mesures de protection contre le soleil et surtout l’utilisation d’un écran solaire total deviennent indispensables.

Les mycoses d’importation et les leishmanioses : deux risques majeurs pour les patients immunodéprimés

Les voyages dans certains pays d’Amérique (USA ou Amérique Latine) exposent le voyageur immunodéprimé au risque de contracter une mycose endémique (notamment l’histoplasmose et la coccidioïdomycose) et d’en développer une forme sévère (infections extra-pulmonaires, voire disséminées, associées à une mortalité élevée avec risque de rechute à l’arrêt du traitement antifongique). Le risque est d’autant plus important si le patient pratique des activités dans les grottes ou dans les zones désertiques. Les principaux profils à risque de mycoses endémiques sévères sont :

• les patients séropositifs au VIH avec un faible taux de CD4 ;
• les patients ayant subi une transplantation d’organes ou une greffe de moelle osseuse ;
• les patients sous thérapie immunosuppressive (corticothérapie prolongée, méthotrexate, azathioprine, anti-TNF-α, etc.) ;
• les patients atteints de cancer et en cours de traitement (chimiothérapie ou radiothérapie réalisée dans les 3 derniers mois) au moment de la consultation précédant le voyage.

Les voyageurs immunodéprimés doivent donc impérativement consulter un spécialiste de la médecine du voyage avant de partir afin d’évaluer leur risque en fonction de différents paramètres : destination, durée, activités envisagées, type d’immunodépression…

Les leishmanioses constituent un autre risque majeur pour les patients immunodéprimés. Largement répandues sur tous les continents (excepté l’Océanie), ces maladies parasitaires provoquent des affections cutanées ou viscérales graves, voire mortelles, en l’absence de traitement. Elles sont dues à différents parasites transmis par la piqûre d’insectes (phlébotomes). Chez le patient immunodéprimé, l’infection est plus sévère voire mortelle (leishmaniose viscérale). C’est pourquoi les voyageurs immunodéprimés doivent faire l’objet d’une prise en charge particulière pour limiter ce risque.

Vaccination et immunodépression : recommandations et contre-indications

En dehors de l’infection par le VIH, il existe à date peu de données scientifiques sur la vaccination des immunodéprimés (en termes d’immunogénicité, efficacité clinique, tolérance). Les recommandations vaccinales et contre-indications sont donc souvent théoriques et s’appuient sur l’avis des experts et autorités de santé.

Principes généraux

Il revient au médecin traitant ou au vaccinateur de déterminer si un vaccin peut être administré à un patient immunodéprimé en prévision d’un voyage.

De façon générale, les principes généraux suivants peuvent être appliqués pour guider la prise de décision avant la vaccination :

• effectuer dans la mesure du possible les vaccins indiqués en prévision d’un voyage, avant l’introduction d’un traitement immunosuppresseur. En effet, sauf exception (anti-CD20, anti-CD52, greffe hématopoïétique allogénique, etc.), la mémoire immunitaire perdure malgré l’immunosuppression et peut être stimulée par la vaccination, même si la durée d’efficacité est réduite ;
• vacciner le patient lorsque sa réponse immunitaire est optimale :
  • avant que la situation ne se dégrade en raison d’une intervention chirurgicale (ex : splénectomie) ou d’un traitement (ex. : chimiothérapie) ;
  • après l’état d’immunodépression, si celui-ci est transitoire (ex. : après une chimiothérapie) ;
• effectuer un contrôle sérologique pour vérifier la présence d’une immunité acquise pour certaines vaccinations :
  • contre la fièvre jaune chez un patient immunodéprimé préalablement vacciné et ayant un projet de voyage dans une zone endémique. L’absence d’immunité peut en effet conduire le médecin à dissuader le patient de se rendre dans cette zone à risque ;
  • VHA, VHB.

• les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués par principe (en raison du risque de complications post-vaccinales). Une consultation spécialisée est nécessaire.

Quelles recommandations ou contre-indications en fonction des vaccins ?

La fièvre jaune

Les déficits immunitaires congénitaux ou acquis constituent de façon générale une contre-indication à la vaccination antiamarile. Cette contre-indication dépend toutefois du degré d’immunodépression, et peut être réévaluée au cas par cas après concertation entre le médecin suivant le patient immunodéprimé et le vaccinateur.

La conduite vaccinale à tenir doit être adaptée au profil du patient.

• Patient vivant avec le VIH : la vaccination contre la fièvre jaune est autorisée si le taux de lymphocytes CD4 est supérieur ou égal à 200/mm3 (supérieur à 15 % chez l’enfant de moins de 5 ans), avec contrôle souhaitable de la séroconversion avant le départ. Un rappel au bout de 10 ans semble nécessaire.
• Patient sous traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur : antimétabolites (méthotrexate, azathioprine), anti-TNF, agents alkylants (chlorambucil, cyclophosphamide), inhibiteurs d’ADN (acides mycophénoliques), inhibiteurs des cytokines (ciclosporine, tacrolimus, sirolimus…), chimiothérapies anticancéreuses, corticoïdes, dans le cadre d’un traitement au long cours à doses élevées[1].
  En cas de prise de corticoïdes, le vaccin est autorisé si, à la date de la vaccination, la corticothérapie est :
  • prévue pour une durée de moins de deux semaines, quelle que soit la dose envisagée ;
  • prescrite à une dose inférieure à 10 mg par jour (pour un adulte) d’équivalent-prednisone, s’il s’agit d’un traitement prolongé ;
  • prescrite comme traitement substitutif dans le cadre d’une insuffisance surrénale.

Avant l’instauration d’un traitement immunosuppresseur, d’une biothérapie ou d’une corticothérapie à dose immunosuppressive (et s’il n’y a pas d’urgence à traiter), il est indispensable de prendre le temps d’administrer les vaccins vivants qui ne pourront plus être administrés une fois le traitement instauré :

• • quatre semaines avant l’instauration du traitement (et pas moins de deux semaines avant), la vaccination contre la fièvre jaune peut être proposée ;
  • après l’arrêt d’un traitement immunosuppresseur, d’une biothérapie ou d’une corticothérapie à dose immunosuppressive, le délai à respecter pour l’administration d’un vaccin vivant est au minimum de trois mois (six mois après un traitement par rituximab).

• Patient ayant subi une thymectomie ou une irradiation du thymus : si ces interventions sont liées à un dysfonctionnement du thymus, la vaccination contre la fièvre jaune est formellement contre-indiquée. Dans le cas où l’irradiation du thymus serait une conséquence indirecte du traitement d’une autre pathologie (ex. : cancer du sein), le vaccin antiamaril peut être envisagé.

Les vaccins inertes

L’ensemble des vaccins inertes est autorisé chez les personnes immunodéprimées.  Une diminution de l’immunogénicité aux vaccins inertes est attendue.

L’indication de chaque vaccin s’effectue en fonction du type de voyage (pays, région, durée, conditions de séjour, type de voyage, activités prévues, obligations légales, etc..) et le statut du voyageur immunodéprimé (âge, statut vaccinal, degré et type d’immunodépression, etc…) :

• hépatite A ;
• hépatite B ;
• fièvre typhoïde ;
• rage ;
• encéphalite japonaise ;
• encéphalite à tique ;
• méningocoque Tétravalent ACWY.

[1] Durée de traitement supérieure à deux semaines à des posologies de plus de 10 mg équivalent-prednisone par jour pour un adulte